रुग्णालयात एका आजारावर उपचार घेतले असताना, तपासणीत आढळलेल्या दुसऱ्याच आजारांचे कारण पुढे करून विमा दावा नाकारणे हे पूर्णपणे बेकायदेशीर आणि सेवेतील त्रुटी आहे, असा महत्त्वपूर्ण निकाल पूर्व दिल्ली जिल्हा ग्राहक विवाद निवारण आयोगाने दिला आहे. स्टार हेल्थ अँड अलाइड इन्शुरन्स कंपनीने एका महिलेचा मेडिक्लेम दावा चुकीच्या पद्धतीने फेटाळल्याप्रकरणी आयोगाने हा निर्णय दिला. ज्या आजारांवर उपचारच घेतले नाहीत, केवळ त्या आजारांचा पॉलिसीतील वगळलेल्या कलमांमध्ये समावेश आहे, या तांत्रिक कारणास्तव दावा नाकारता येणार नाही, असे आयोगाने स्पष्ट केले.
तक्रारदार अनुराधा नारंग यांनी स्टार हेल्थ कंपनीकडून ७.५ लाख रुपयांची मेडिक्लेम पॉलिसी घेतली होती. पॉलिसी कालावधीत, त्यांच्या मुलीला पोटदुखी आणि उलट्यांच्या तीव्र त्रासामुळे सर गंगाराम रुग्णालयात दाखल करण्यात आले. प्राथमिक निदानानुसार, ‘ॲक्यूट गॅस्ट्रोएन्टेरिटिस’ या आजारासाठी कंपनीने कॅशलेस दाव्याला तात्पुरती मंजुरीही दिली. मात्र, डिस्चार्जच्या वेळी एंडोस्कोपी आणि कोलोनोस्कोपी रिपोर्टमध्ये ‘हाइटस हर्निया’ आणि ‘डुओडेनाइटिस’ सारखे आजार दिसल्याचे कारण देत कंपनीने दावा फेटाळला. हे आजार पॉलिसीच्या दोन वर्षांच्या वगळलेल्या कलमांतर्गत येत असल्याने दावा देता येणार नाही, असा पवित्रा कंपनीने घेतला.
या निकालावर आपली प्रतिक्रिया व्यक्त करताना, नोटरी असोसिएशनचे अध्यक्ष ॲड. महेश एस. धन्नावत यांनी विमा कंपन्यांच्या अशा मनमानी कारभारावर तीव्र टीका केली. ॲड. धन्नावत म्हणाले, “विमा कंपन्या अनेकदा पॉलिसीतील किचकट आणि तांत्रिक कलमांचा आधार घेऊन सामान्य ग्राहकांचे हक्काचे पैसे नाकारतात. ज्या आजारांवर रुग्णाने उपचारच घेतले नाहीत, केवळ ते निदान प्रक्रियेत समोर आले म्हणून मुख्य उपचाराचा खर्च नाकारणे हा निव्वळ अन्याय आहे. ज्याप्रमाणे नागरिकांनी न्यायाधीशांवर प्रभाव टाकण्याचा प्रयत्न करणे गैर आहे, त्याचप्रमाणे विमा कंपन्यांनी आपल्या ज्ञानाचा आणि अधिकारांचा गैरवापर करून ग्राहकांची पिळवणूक करणे हे सुद्धा गंभीर आहे. ग्राहक आयोगाचा हा निर्णय अशा प्रवृत्तींना आळा घालणारा असून, तो ग्राहकांच्या हक्कांचे संरक्षण करणारा आहे.”
तक्रारदाराने उपचार करणाऱ्या डॉक्टरांचे प्रमाणपत्र सादर करून स्पष्ट केले की, रुग्णावर केवळ ‘ॲक्यूट गॅस्ट्रोएन्टेरिटिस’साठी उपचार करण्यात आले होते आणि तपासणीत आढळलेल्या इतर आजारांवर कोणतेही उपचार झाले नाहीत. तरीही कंपनीने दावा देण्यास नकार दिल्याने, त्यांनी ग्राहक आयोगात धाव घेतली. आयोगाने सर्व कागदपत्रे तपासल्यानंतर स्पष्ट केले की, विमा कंपनी आपला दावा सिद्ध करू शकली नाही. रुग्णाला ज्या आजारासाठी रुग्णालयात दाखल केले होते, तो आजार पॉलिसीमध्ये समाविष्ट होता. त्यामुळे केवळ निदान प्रक्रियेत आढळलेल्या आणि उपचार न घेतलेल्या आजारांसाठी वगळलेले कलम लागू होत नाही, असे निरीक्षण आयोगाने नोंदवले.
अखेरीस, आयोगाने स्टार हेल्थ इन्शुरन्स कंपनीचा युक्तिवाद फेटाळून लावत तक्रारदाराची तक्रार मान्य केली. कंपनीने तक्रारदाराला उपचाराचा खर्च १,८१,८४९ रुपये ९% व्याजासह परत करावा, तसेच मानसिक त्रासापोटी २०,००० रुपये आणि खटल्याच्या खर्चासाठी १२,५०० रुपये ३० दिवसांच्या आत द्यावेत, असा आदेश दिला. वेळेत रक्कम न दिल्यास, तक्रार दाखल केल्याच्या तारखेपासून १२% व्याज लागू होईल, असेही आयोगाने स्पष्ट
केले.